Smutsig träning

Postad 2016-06-24 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

I förra veckan publicerades en artikel av Agnes Wold, där hon diskuterar trender för olika typer av hälsoproblem (Wold 2016). Hon tar upp divergerande trender för de två typerna av diabetes: typ 1, som är autoimmun, och typ 2, som beror på insulinresistens. Typ 1 är, när olika länder jämförs, vanligast i Sverige, näst Finland, och tenderar att bli vanligare med ökat välstånd. Andra autoimmuna sjukdomar och allergier följer ett liknande mönster, och en teori är att det är den goda hygienen i rika länder som gör att immunförsvaret blir överkänsligt. Typ 2-diabetes är däremot mindre vanligt i Sverige än i de flesta andra länder, och incidensen (antalet sjukdomsfall i relation till folkmängden) är på nedåtgående, även om prevalensen (andelen som lever med sjukdomen) ökar, till följd av bättre överlevnad bland diabetikerna.

Wold påtalar att även hjärtinfarkterna minskat drastiskt de senaste årtiondena trots att vikten ökat i befolkningen och typ 2-diabetes och hjärtinfarkt brukar benämnas som fetmarelaterade sjukdomar. Hon hänvisar till epidemiologiska studier av medelålders personer där dödligheten är lägre bland de överviktiga, med BMI 25–30, än bland de normalviktiga, med BMI 18,5–25, och konstaterar att de som arbetar med folkhälsa inte verkar ta till sig detta hoppfulla budskap, utan framställer svenskt medel-BMI (på 24/26 bland kvinnor/män) som farligt. Det vore enligt henne mer konstruktivt att inrikta levnadsråden på att motarbeta de immunrelaterade sjukdomar som nu ökar. Enligt den nämnda hygienhypotesen förutsätter det att vi ser till att träna immunförsvaret, och den bästa gissningen för hur det skall gå till går ut på att leva likt dem som får minst allergi, vilket innebär ett lite gammaldags ofräscht leverne, att bo trångt, med många barn och djur, dricka opastöriserad mjölk, suga på barnens nappar och äta från grannens tallrik.

Några förklaringar till observationen att lätt överviktiga medelålders personer har lägre dödlighet än normalviktiga diskuteras inte i artikeln. Det diskuteras inte hur det går ihop med resultaten i stora prospektiva studier på unga människor, som den på mönstrande israeliter jag nämnde här den 23 april, där även lätt överviktiga har förhöjd total dödlighet, vilket framför allt verkar drivas av ökad dödlighet i kranskärlssjukdom. I en metaanalys av 57 studier om orsaksspecifik dödlighet i relation till BMI bland personer i åldern 35–89 år var total dödlighet lägst vid BMI på 22,5–25 och inte tydligt ökad vid BMI 25–27,5, efter justering för ålder och rökning och exkludering av de som dött under de 5 första uppföljningsåren (Prospective Studies Collaboration 2009). Den ökade dödligheten vid lägre BMI-nivåer förklarades i huvudsak av KOL och cancer i lungor, mun, svalg, struphuvud och matstrupe, men det finns frågetecken kring hur denna dödlighet interagerade med faktorer som rökning och alkohol. Kranskärlsdödligheten ökade med BMI även bland personer med BMI under 25. I en svensk studie var viktnedgång bland överviktiga medelålders män utan rapporterad allvarlig sjukdom kopplad till ökad icke cancerrelaterad dödlighet (P. M. Nilsson m.fl. 2002). Författarna spekulerar i att det skulle kunna förklaras av att tidigt åldrande kan ge upphov till involution, att kroppen krymper ihop. Mot bakgrund av detta kan det finnas skäl att vara försiktig både med att hävda att det skulle vara något i sig hälsosamt med lätt övervikt och att hävda att det tvärtom är självklart att lätt överviktiga medelålders eller äldre personer kan förlänga livet genom att gå ned i vikt.

De senaste decenniernas BMI-ökning i befolkningen har inte kunnat rubba minskningen av kranskärlsdödlighet och av incidens i hjärtinfarkt, men den har alltså knappast heller bidragit till dessa trender. Författare som Azambuja (2004), Grimes (2012) och Fanu (2011) har framfört hypoteser om att infektioner spelat en avgörande roll för tidstrender i kranskärlssjukdom. Om vi, på det sätt Wold målar upp, sänkte hygiennivån till den som rådde i Sverige för låt oss säga ett halvsekel sedan och samtidigt upprätthöll vår höga vaccinationstäckning, skulle vi kanske kunna reducera förekomsten av allergier och autoimmuna sjukdomar och samtidigt i stort sett undvika de välkända allvarliga infektioner som var stora folkhälsoproblem i äldre tid, som tuberkulos, mässling och svåra akuta magtarminfektioner.1 Däremot kunde det, om de ovannämnda författarna har rätt, befaras att vi åter skulle få ökade problem med kranskärlssjukdom, till följd av infektioner som det idag inte finns vaccin eller effektiv behandling mot och som sprids under de hygieniska förhållanden som rådde innan kranskärlsdödligheten började minska.

Referenser

Azambuja, Maria Inês Reinert. 2004. ”Spanish Flu and Early 20th-Century Expansion of a Coronary Heart Disease-prone Subpopulation”. Red. S. Ward Casscells och Mohammad Madjid. Tex Heart Inst J 31 (1): 14–21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC387427/.

Fanu, James Le. 2011. The rise and fall of modern medicine. 2. uppl.

Grimes, D.S. 2012. ”An epidemic of coronary heart disease”. QJM 105. doi:10.1093/qjmed/hcr265.

Nilsson, P. M., J.-Å. Nilsson, B. Hedblad, G. Berglund och F. Lindgärde. 2002. ”The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese”. Journal of Internal Medicine 252 (1): 70–78. doi:10.1046/j.1365-2796.2002.01010.x.

Prospective Studies Collaboration. 2009. ”Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies”. Lancet 373 (9669): 1083–1096. doi:10.1016/S0140-6736(09)60318-4.

Wold, Agnes. 2016. ”Länge leve de överviktiga”. Fokus (17 juni). http://www.fokus.se/2016/06/lange-leve-de-overviktiga/.


  1. Några skulle säga att det trångbodda levernet med en massa barn skulle öka antalet lindriga febrila infektioner och leda till mindre cancer, men dessa hypoteser ter sig tveksamma, som jag skrev om den 14 maj, och under tiden som den immunrelaterade sjukligheten ökat har också cancerdödligheten minskat, framför allt bland yngre, och cancerincidensen har inte ökat för flertalet former som inte påverkas av screening.