Socker och grädde

För någon vecka sedan publicerades en artikel i JAMA Internal Medicine om sockerindustrins kopplingar till forskningen om kranskärlssjukdom (Kearns, Schmidt och Glantz 2016). Artikeln har fått en hel del uppmärksamhet i media, även i Sverige (Bojs 2016). Forskarna har använt sig av material i universitetsarkiv och med hjälp av detta visat på hur branschorganisationen Sugar Research Foundation betalat forskare motsvarande 48 900 dollar, i dagens pengar, för att skriva en översiktsartikel om litteraturen kring effekterna av socker på ämnesomsättningen. Bakgrunden var debatten kring kostfaktorer som orsak till kranskärlssjukdom, där vissa, som Ancel Keys, framhöll (mättat) fett, medan andra, som John Yudkin, framhöll socker, vilket fick sockerindustrin att känna sig hotad. År 1967 publicerades den aktuella litteraturöversikten i två delar i NEJM (McGandy, Hegsted och Stare 1967a; McGandy, Hegsted och Stare 1967b), och, föga förvånande, framhöll den evidensen för ett orsakssamband mellan mättat fett och kranskärlssjukdom och tonade ned betydelsen av evidensen för motsvarande samband med socker, på ett sätt som Kearns, Schmidt och Glantz (2016) betecknar som snedvridande. Finansieringen redovisades inte i artikeln (vilket inte var obligatoriskt i NEJM på den tiden). Den huvudsakliga sensmoralen i Kearns, Schmidt och Glantz (2016) är att det finns skäl att vara skeptisk när det gäller studier som finansierats av industrin. Nestle (2016) instämmer i detta i en inbjuden kommentar i tidskriften, och det verkar också vara det som media tagit fasta på.

Ja, det råder knappast något större tvivel om att finansiering av kommersiella intressen är en källa till snedvridning när det gäller forskning. Samtidigt är det tveksamt om några forskare, sponsrade eller inte, är riktigt opartiska i förhållande till sina hypoteser. Det ökade publiceringstrycket inom akademin på senare tid har sannolikt inte minskat forskares tendens att överdriva evidensen för eller betydelsen av de hypoteser de driver. Detta är en viktig anledning till att vetenskapliga tidskrifter skickar bidrag till granskning av forskare från tredje part, så kallad peer review, innan de publiceras. I andra fall har det relativt snabbt uppstått konsensus inom den vetenskapliga litteraturen, trots starka kommersiella intressen som verkat i motsatt riktning: ta orsakssambandet mellan rökning och lungcancer eller mellan utsläpp av växthusgaser och global uppvärmning (det är en annan sak att intressena kanske haft otillbörligt inflytande på beslutsfattare i strid med konsensus inom forskningen). Varför har granskningen inte fungerat i detta fall, i den mån litteraturöversikterna 1967 var snedvridna, speciellt med tanke på att de publicerades i en så ansedd tidskrift som NEJM?

En ledtråd kan ges av det diagram som finns på första sidan i Nestle (2016) och uppges vara hämtat från McGandy, Hegsted och Stare (1967a). Det visar, för 14 länder, dels tillgången av socker (i mängd per person) och mättat fett (i andel av energin), dels mortalitet. Alla tre är starkt korrelerade med varandra. Men diagrammet är i viktiga avseenden obegripligt utifrån den information som ges i artikeln. Hur har dessa befolkningar valts ut? För vilka år gäller siffrorna för födotillgång och mortalitet? För vilken dödsorsak gäller mortaliteten och för vilka köns- och ålderskategorier? Inget av detta förklaras, men eftersom källan är en artikel från 1967 får vi anta att siffrorna gäller för något eller några år före 1967, och av sammanhanget kan vi gissa att det är mortalitet i kranskärlssjukdom. Skalan på den nedre x-axeln, för mättat fett, är också uppenbart fel: den övre gränsen är nära 40 energiprocent, vilket snarare är den övre gränsen för totalfett i befolkningarna. Av McGandy, Hegsted och Stare (1967a) framgår att diagrammet kommer från en ännu äldre artikel från 1959, som inte verkar finnas digitalt tillgänglig. Det uppges att det handlar om kranskärlsmortalitet, men någon definition av detta i termer av t.ex. ICD-koder ges inte, och det sägs inte vilka år eller delar av befolkningarna det gäller. Av kontexten och siffrorna går det att gissa att det handlar om mortalitet bland medelålders män. Den felaktiga x-axeln finns även här. Trots sin kritiska inställning till litteraturöversikten tar inte Nestle (2016) upp den bristfälliga informationen kring diagrammet: det nämns bara som evidens för att båda kostfaktorerna 1967 hade identifierats som riskfaktorer för mortalitet.

Att diagram med sådan bristfällig information publicerades är speciellt talande med tanke på att samband av den typ det handlar om inte varit speciellt robusta under variationer av tid, kön, ålder och definition av utfallsmått. Masironi (1970) innehåller data över tillgång av bl.a. socker, fett totalt och mättat fett i 38 länder perioden 1960-62 tillsammans med data över mortalitet i arteriosklerotisk och degenerativ hjärtsjukdom (en kategori definierad i WHO:s så kallade A-lista för ICD-6/7, där den täcker koderna 420–422) i några åldersgrupper 1965. Det påvisas en stark korrelation mellan energiandelar för både mättat fett och socker och mortalitet i åldersgruppen 55–64 år. Nedanstående tabell visar koefficienter för korrelationerna för kvinnor och män:

Jag överförde data från tabellen med födotillgång 1960–62 till en CSV-fil och konstruerade ett Juliaskript för att koppla samman med data från WHO (2022), för att kunna titta på samband med annan mortalitet (gist, som förutsätter att data över dödsfall och folkmängd finns i en MySQL-databas som överensstämmer med den jag använder för Mortalitetsdiagram). Med följande kod går det att testa samband med kumulativa dödstal i generell cirkulationssjukdom (ICD-6/7 330–334, 400–468), vilket även inkluderar exempelvis ospecificerade hjärtsjukdomar och slaganfall¹ , för kvinnor i åldersgruppen 55–64 år 1965 (36 länder med data, varav 29 med data för socker):

include("Masironi70.jl")
circexpr = "A0(70|79|8[0-6])"
popf65 = popframe(2)
circf65 = dthsframe(2, circexpr)
circ5564masif = ratemasi(popf65, circf65, 17, 18)
cor(circ5564masif[:all][:satfat], circ5564masif[:all][:cumrate])
cor(circ5564masif[:suc][:suc], circ5564masif[:suc][:cumrate])

Dessa tester ger följande koefficienter för kvinnor och män:

När den vidare kategorin används försvagas alltså sambanden och är inte längre alls signifikanta för kvinnor. Bland kvinnor i rika länder var också cirkulationsmortaliteten på nedåtgående redan 1965, så det är inte förvånande att faktorer korrelerade med välstånd (som mättat fett och socker) inte förutsäger denna mortalitet. Med de senaste decenniernas minskning av kranskärlsmortaliteten bland både kvinnor och män är de aktuella kostfaktorerna inte heller positivt korrelerade med dessa utfall i nutidens värld, som jag visade på den 1 januari 2012.

Kanske är det inte heller så förvånande om ett vetenskapsområde som i så hög grad lutat sig mot denna typ av skakiga samband, och fortfarande kan återge dem utan att problematisera bristen på specifikation, också har lätt att falla för litteraturöversikter som blivit snedvridna genom ekonomiska intressen.

Referenser