En renare värld

Postad 2019-07-28 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

I förra inlägget refererade jag till Grimes (2012), som är en av de som beskrivit en epidemi av kranskärlssjukdom i rika länder: en kraftig ökning under 1900-talet, följd av en kraftig minskning, som fortfarande pågår. Grimes argumenterar, som flera andra gjort, för att någon smittsam infektion varit avgörande för dessa trender. Hans artikel kommenterades av Harvey (2012), som drar paralleller med incidensen i sår i tolvfingertarmen, vars upp- och nedgång under 1900-talet i stor utsträckning överlappat motsvarande trender för kranskärlssjukdom.

När det gäller sår i tolvfingertarmen finns det en etablerad infektiös förklaring: infektion med Helicobacter pylori. Harvey frågar sig om denna bakterie även kan förklara epidemin av kranskärlssjukdom, eller om någon förändring i miljön introducerat någon annan mikroorganism parallellt med H. pylori och denna i sin tur påverkat kranskärlen. Samtidigt kvarstår frågan vad det var som gjorde att sår i tolvfingertarmen ökade så kraftigt just i rika länder under 1900-talet.

Brown (2000) beskriver vissa epidemiologiska egenskaper hos H. pylori som kan ge ledtrådar i denna fråga. Infektion med bakterien förekommer mer eller mindre utbrett överallt i världen, men prevalensen är högre i fattiga länder än i rika, och det verkar också som folk i fattiga länder oftast smittas redan i barndomen. Samtidigt tycks effekterna av infektionen variera beroende på vid vilken ålder folk drabbats. De som drabbas tidigt har högre incidens i sår och cancer i magsäcken senare i livet, men de som drabbas sent har högre incidens i sår i tolvfingertarmen.

Utifrån detta går det att tänka sig att gradvis förbättrad hygien i mer välbärgade länder under 1900-talet gjort att infektionen skjutits upp senare i livet, vilket lett till att folk i större utsträckning drabbats av sår i tolvfingertarmen. Dödstalen i magcancer borde samtidigt ha minskat, vilket de också gjort i de flesta länder så långt tillbaka det finns någorlunda tillförlitlig statistik. Vid en viss tidpunkt har sedan ytterligare hygieniska förbättringar, kanske tillsammans med andra faktorer, som antibiotika, lett till att infektionen minskat i alla åldersgrupper, varefter även sår i tolvfingertarmen minskat.

Kan en liknande utveckling av förekomsten av infektioner även ha spelat en viktig roll för tidstrenderna när det gäller kranskärlssjukdom? Flera olika mikroorganismer har kopplats till aterosklerotiska sjukdomar, och H. pylori är en av dem (Lawson 2016). Kan infektioner med dessa organismer vara mer benägna att orsaka ateroskleros med allvarliga komplikationer om folk drabbas av dem i vuxen ålder, utan tidigare immunitet? Äldre människor är otvivelaktigt mer utsatta för aterosklerotiska sjukdomar än yngre. Tidiga tecken på ateroskleros kan ses i barndomen men behöver inte nödvändigtvis utvecklas till allvarlig kärlsjukdom. Hägg m.fl. (2011) har använt 14C (från kärnvapenprov i mitten av 1900-talet) för att uppskatta åldern på behandlingskrävande plack i halspulsådern hos 29 patienter, och inga av dessa plack visade sig vara äldre än 15 år, trots att patienternas medelålder var 68 år.

En hypotes skulle då vara att allt fler personer i regioner som Nord- och Västeuropa, Nordamerika och Australien under 1900-talet kommit att drabbas av aterogena infektioner i vuxen ålder snarare än under barndomen, vilket, i samverkan med andra riskfaktorer, lett till att att många av dem efter ytterligare något decennium drabbats av hjärtinfarkt eller andra aterosklerotiska sjukdomar. Till slut har dock infektionerna spridning bromsats så mycket att incidensen minskat även bland vuxna, varefter även hjärtinfarkterna börjat minska. Givet en latenstid för utveckling av hjärtinfarkt på i genomsnitt ca 10 år kan incidensen i infektionerna bland vuxna ha kulminerat t.ex. på 1960-talet i Sverige och England, och kanske på 1940-talet i USA.

Det är viktigt att hålla i minnet att ökningarna av dödstalen i kranskärlssjukdom under 1900-talet ägt rum parallellt med sjunkande dödstal i andra typer av cirkulationssjukdom, som slaganfall och hypertensiv och reumatisk hjärtsjukdom. Japan och flera sydeuropeiska länder hade i mitten av 1900-talet jämfört med anglosaxiska och skandinaviska länder låga dödstal i kranskärlssjukdom, speciellt bland män, men inte nödvändigtvis i de andra cirkulationskategorierna. Efter hand har dessa länder uppnått ökat välstånd och anammat en mer västerländsk livsstil. I vissa avseenden har mönstret för kranskärlssjukdom också blivit mer västerländskt, t.ex. ökad kvot mellan mäns och kvinnors dödstal. Men det har inte blivit några nya epidemier med ökade dödstal i kranskärlssjukdom: tvärtom har dessa minskat från de från början relativt låga nivåerna. Kanske kan det förklaras av att länder som Japan genomgått en snabb modernisering och gått mer direkt från hög incidens i aterogena infektioner i barndomen till generellt låg incidens i dessa och hoppat över mellanstadiet med hög incidens i vuxen ålder.

I dagens värld har många låg- och medelinkomstländer höga dödstal i cirkulationssjukdom, i varje fall enligt de uppskattningar som finns tillgängliga via IHME (2019). I vilken mån upplever dessa länder epidemier av kranskärlssjukdom liknande de anglosaxiska och nordiska länderna under 1900-talet? Generellt verkar inte åldersspecfika dödstal i dessa länder ha ökat under 2000-talet, varken för cirkulationssjukdom generellt eller för kranskärlssjukdom (ischemisk hjärtsjukdom i GBD:s klassifikation), inte ens bland medelålders män. Kanske kommer fortsatta ökningar av välstånd att åtföljas av generellt sjunkande dödstal, som för Japan och Italien. Samtidigt saknar låg- och medelinkomstländer i stor utsträckning officiell statistik över dödsorsaker, och det finns betydande osäkerhet i GBD-modellerna, speciellt vid uppdelning i olika undergrupper av cirkulationssjukdom.

Referenser

Brown, Linda Morris. 2000. ”Helicobacter Pylori : Epidemiology and Routes of Transmission”. Epidemiologic Reviews 22 (2) ( juli): 283–297. doi:10.1093/oxfordjournals.epirev.a018040.

Grimes, D. S. 2012. ”An epidemic of coronary heart disease”. QJM 105. doi:10.1093/qjmed/hcr265.

Harvey, Richard. 2012. ”Another 20th century epidemic”. QJM 105. doi:10.1093/qjmed/hcs131.

Hägg, Sara, Mehran Salehpour, Peri Noori, Jesper Lundström, Göran Possnert, Rabbe Takolander, Peter Konrad, m.fl. 2011. ”Carotid Plaque Age Is a Feature of Plaque Stability Inversely Related to Levels of Plasma Insulin”. PLOS ONE 6 (4) ( april): 1–9. doi:10.1371/journal.pone.0018248.

IHME. 2019. ”GBD Results Tool”. http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.

Lawson, James S. 2016. ”Multiple Infectious Agents and the Origins of Atherosclerotic Coronary Artery Disease”. Frontiers in Cardiovascular Medicine 3: 30. doi:10.3389/fcvm.2016.00030.