Oro med R0

Postad 2020-01-28 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

Det (ännu) till Kina centrerade utbrottet av det nya coronaviruset 2019-nCoV har de senaste dagarna fått allt större uppmärksamhet i media världen över i takt med allt fler fall rapporterats. Bedömningarna av hur stor risken är för en allvarlig pandemi med detta virus varierar en hel del. I diskussionerna har det figurerat olika uppskattningar av smittans R0-värde. R-värdet, reproduktionstalet, är generellt det genomsnittliga antalet nya fall en smittad person ger upphov till. Om R-värdet sjunker under 1, tenderar smittan att dö ut. Specifikt används ofta R0-värdet, som är det genomsnittliga antalet fall som genereras i en befolkning som tidigare inte stött på sjukdomen.

I lördags hänvisade en twittrande epidemiolog till uppskattningar av R0-värdet för 2019-nCoV till 3,8 och kallade det för thermonuclear pandemic level bad (Feigl-Ding 2020a). Nu varierar uppskattningarna av R0 en hel del: snart kunde han t.ex. själv hänvisa till nya siffror på 2,6 (Feigl-Ding 2020b). Men generellt kan det vara befogat att fråga sig hur relevant R0-värdet är när det gäller risken för storskalig spridning av en viss smitta. Viruset 2019-nCoV är ganska nära släkt med det virus som orsakade utbrottet av SARS 2002–03. För denna infektion har R0 uppskattats till 2–4 (WHO 2003), ett intervall som inkluderar de båda nämnda värdena för 2019-nCoV. Men SARS var relativt lätt att kontrollera: i april 2003 hade R-värdet sjunkit till 0,4, och antalet sannolika fall världen över stannade på drygt 8000, utan något vaccin.

Biggerstaff m.fl. (2014) ger uppskattningar av R-värden (både R0 och effektiva R-värden, där befolkningarna antas vara delvis immuna) för olika influensor. Medianen ligger på 1,8 för pandemierna 1918 och 1968, 1,65 för pandemin 1957, 1,46 för pandemin 2009 och 1,28 för säsongsinfluensor. Uppskattningarna verkar inte skilja sig mycket beroende på om det är R0 eller effektiva värden. Pandemin 1918 är troligen den värsta som drabbat mänskligheten i termer av antalet döda världen över inom loppet av några månader, trots att letaliteten verkar ha varit lägre än för SARS. Alla fyra pandemierna drabbade flera procent av jordens befolkning inom en sådan tidsram och kunde sedan dessutom etablera sig som säsongsinfluensor decennier framöver. Driftade varianter av pandemivirusen 1968, A(H3N2), och 2009, A(H1N1)pdm09, cirkulerar fortfarande runt världen. Varför har influensorna varit så framgångsrika trots att de, sett till R-värdena, inte är speciellt smittsamma jämfört med t.ex. SARS?

Under 1900-talets influensapandemier var möjligheterna till övervakning sämre än 2003, vilket kan ha gjort smittspridningen svårare att begränsa på ett relativt tidigt stadium. Men inte heller spridningen av A(H1N1)pdm09 2009 kunde stoppas, och vi känner omvänt inte till några pandemier, jämförbara med de ovannämnda influensorna, under 1900-talet, eller tidigare, orsakade av coronavirus, eller andra luftvägsvirus, utom just influensa A.1

Li, Blakeley och Smith (2011) tar upp olika problem med beräkning av R0 och tolkning av detta. R0 går generellt inte att beräkna direkt utan måste uppskattas med olika matematiska metoder, och olika metoder kan ge olika resultat för samma underliggande modell. Instabila jämviktstillstånd kan göra att en smitta fortsätter spridas, även om R0 är under 1. Kriterier utöver R0 är avgörande för sannolikheten att en smitta skall få fotfäste i nya grupper utöver de initialt drabbade.

Utmärkande för SARS är att smittsamheten verkar ha varit som störst sent i förloppet. WHO (2003) rapporterar att det inträffat få sekundära fall när drabbade isolerats inom 5 dagar efter att sjukdomen börjat, och att utsöndringen av virus från luftvägarna når en topp efter ca 10 dagars sjukdom. Detta kan jämföras med influensa, där virusutsöndringen verkar vara som högst de första sjukdomsdagarna (Suess m.fl. 2012). Detta, i förening med att det kan vara en större andel influensasmittade som får inga eller lindriga symptom, kan innebära att risken för smittspridning till nya grupper ute i samhället är mycket större för influensa än för SARS. Nu har det rapporterats att 2019-nCoV kan smitta under inkubatiostiden. Om smittan sprids effektivt innan sjukdomen brutit ut, är det illavarslande för möjligheterna att kontrollera den, men Folkhälsomyndighetens Anders Tegnell säger att dessa uppgifter närmast är på ryktesnivå (Aro 2020). Den senaste rapporten är att någon i Tyskland, som inte varit i Kina, smittats av en person därifrån som inte börjat utveckla symptom förran under hemresan dit (Wikipedia 2020). Vi får hoppas att sådan smittspridning förblir undantagsfall.

Referenser

Aro, Emilia. 2020. ”Folkhälsomyndigheten ändrar inte rekommendationer”. SVT Nyheter (27 januari). https://www.svt.se/nyheter/utrikes/folkhalsomyndigheten-andrar-inte-rekommendationer.

Biggerstaff, Matthew, Simon Cauchemez, Carrie Reed, Manoj Gambhir och Lyn Finelli. 2014. ”Estimates of the reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza: a systematic review of the literature”. BMC Infectious Diseases 14 (1) (4 september): 480. doi:10.1186/1471-2334-14-480.

Feigl-Ding, Eric. 2020a. ”Eric Feigl-Ding på Twitter”. https://twitter.com/DrEricDing/status/1220919589623803905.

———. 2020b. ”Eric Feigl-Ding på Twitter”. https://twitter.com/DrEricDing/status/1221132573340061697.

Li, Jing, Daniel Blakeley och Robert J. Smith. 2011. ”The failure of R0”. Computational and mathematical methods in medicine 2011: 527610. doi:10.1155/2011/527610.

Suess, Thorsten, Cornelius Remschmidt, Susanne B. Schink, Brunhilde Schweiger, Alla Heider, Jeanette Milde, Andreas Nitsche, m.fl. 2012. ”Comparison of shedding characteristics of seasonal influenza virus (sub)types and influenza A(H1N1)pdm09; Germany, 2007-2011”. PloS one 7 (12): e51653. doi:10.1371/journal.pone.0051653.

WHO. 2003. ”Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS)”. https://hdl.handle.net/10665/70863.

Wikipedia. 2020. ”Timeline of the 2019–20 Wuhan coronavirus outbreak”. https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Timeline_of_the_2019%E2%80%9320_Wuhan_coronavirus_outbreak&oldid=938017362.


  1. Någon gång måste rhinovirus, coronavirus, RS-virus, influensa B etc. ha kommit in i den mänskliga populationen. Det ligger för långt tillbaka i tiden för att vi skall kunna säga mycket om hur spridningen av dessa initialt artade sig.↩︎