Ungt försvar
I förra inlägget noterade jag att riskfaktorerna för att drabbas av svårartad eller dödlig COVID-19 tycks vara i stort sett desamma som riskfaktorerna för aterosklerotiska kärlsjukdomar. Samtidigt finns frågetecken när det gäller i vilken mån de grupper som inte drabbas så hårt, framför allt barn och ungdomar, ändå infekteras och bidrar till att sprida smittan vidare. Bi m.fl. (2020) (fortfarande medRxiv-preprint) har studerat 391 fall av infektion med SARS-CoV-2 i Shenzhen i Kina, som identifierats dels genom symptomövervakning, dels genom provatagning av kontakter till infekterade personer.
Bland fallen som identifierats genom symptomövervakning var 55 procent män och bara 4 procent var under 20 år, men bland de kontakter som visats infekterade var 72 procent kvinnor och 21 procent under 20 år. Forskarna tänker sig att den senare gruppen är mer representativa för spridningen av SARS-CoV-2 i samhället i stort, då nästan alla kontakter provtagits. Samtidigt verkade smittsamheten anmärkningsvärt låg, med ett \(\mathcal{R}\)-värde på bara 0,4, vilket de tänker sig skulle kunna förklaras av att fallen isolerats och av att testerna har bristande sensitivitet.
Det var också bland de under 20 år som konstaterats smittade en stor andel (ca 30 procent) som inte hade feber. I åldersgruppen 20–29 år var denna andel bara ca 10 procent, och den verkade inte förändras mycket med stigande ålder, även om konfidensintervallen var ganska breda. Andelen med svår sjukdom, definierat i termer av svårigheter med andningen, chock och organsvikt ökade med stigande ålder och var också högre bland män än bland kvinnor.
Som jag var inne på i förra inlägget kan det vara så att mycket av spridningen i samhället passerat obemärkt genom att framför allt barn och unga ofta får inga, eller mycket milda symptom. Det kan vara värt att tänka på att det existerar flera andra coronavirus som länge cirkulerat i stor skala bland människor och generellt orsakar lindriga förkylningar, även om också de kan vara livshotande för sköra äldre personer (Patrick m.fl. 2006). Vi kan jämföra med influensavirus, där många i alla åldrar blir ordentligt sjuka vid säsongsinfluensa trots att det då finns en viss korsimmunitet genom tidigare exponering från nära besläktade virus. När ett, för en given befolkning, helt nytt influensavirus kommer in kan det medföra hög dödlighet, även om befolkningen består av unga, friska individer, som t.ex. sågs 1918, där de äldre ändå tycks ha haft en viss grad av immunitet.
Kanske är det så att det vi ser nu helt enkelt är introduktionen av ett nytt förkylningsvirus, en observation som gjorts av exempelvis Mackay (2020). Immunförsvaret hos barn är anpassat för att frekvent stöta på nya smittämen och utveckla immunitet, och för dem kan infektion med SARS-CoV-2 vara som att stöta på vilket som helst av de andra cirkulerande coronavirusen för första gången. Unga vuxna i 20–40-årsåldern kan ofta få mer besvärlig influensaliknande sjukdom. En sådan sjukdomsbild beskrivs av Haveri m.fl. (2020), som redogör för det första konstaterade fallet i Finland, en kinesisk kvinna i 30-årsåldern, som utvecklat snuva (vilket i sammanställningar av konstaterade fall som WHO (2020) inte är något vanligt symptom), sökt vård efter att någon dag senare fått hosta och 39 graders feber och blivit symptomfri på en vecka. Ett annat exempel ges av en ung dam från Uppsala, som vloggat om hur hennes make kommit hem från Österrike smittad med SARS-CoV-2 och smittat ned henne (Mach 2020). Som det beskrivs fick båda en influensaliknande sjukdom som kunde skötas hemma. Med stigande ålder och andra riskfaktorer ökar sedan risken för allvarlig sjukdom.
En fråga i sammanhanget är vad som hände när de sedan länge cirkulerande coronavirusen en gång i tiden introducerades i den mänskliga populationen. Möjligen spreds de långsammare än SARS-CoV-2 på grund av mindre resande och medförde färre fall av allvarlig sjukdom på grund av färre äldre i befolkningen. Kanske kan vissa utbrott före 1900, som beskrivits som influensapandemier (Potter 2001), också ha varit orsakade av andra luftvägsvirus, inklusive olika coronavirus. En sådan hypotes har framförts när det gäller coronaviruset OC43 och pandemin 1889–90 (Vijgen m.fl. 2005).
Istituto Superiore di Sanità (2020) redovisar antalet konstaterade fall och dödsfall i
COVID-19 i Italien uppdelat efter kön och ålder, i 10-åriga
åldersintervall upp till 80–89 år med 90– år som öppet intervall. Med
hjälp av uppskattningar av befolkningen i Italien 2020, tillgängliga via
UN Population Division (2019), har jag utifrån detta uppskattat incidens och mortalitet i
rapporterad infektion, som visas i fig. 1. Diagrammet kan återskapas
med Julia genom att klona
bloggförrådet och köra
./it_covid19.jl i underkatalogen postdata/2020-03-25-ungt.
Mortaliteten är obefintlig före 30 års ålder och ökar sedan brant exponentiellt med stigande ålder upp till åtminstone 80–89 års ålder. Ökningen verkar bromsas upp bland de allra äldsta, över 90 år: möjligen kan det bero på att de dött av (eller med) COVID-19 utan att ha provtagits och dödsfallen tillskrivits sådant som ospecifik luftvägsinfektion eller hjärtsjukdom. I alla åldersgrupper där någon mortalitet förekommer är den också högre bland män än bland kvinnor. Incidensen är klart lägre bland barn och unga under 20 år än bland vuxna (vilket som sagt kan spegla mildare sjukdomsbild, som lett till att de inte testats, snarare än färre infektioner), men bland vuxna ökar den sedan inte lika snabbt med åldern, speciellt inte bland kvinnor. I åldersgrupperna över 50 år är även incidensen högre bland män än bland kvinnor, men bland yngre vuxna är så inte fallet: i gruppen 20–29 år kan incidensen möjligen vara något högre bland kvinnor. Detta överensstämmer i stort sett med mönstret som ses för sjukhusvård för influensa i Sverige, som jag skrev om den 26 december 2017. Men allvarlig sjukdom verkar alltså vara mer koncentrerad till de äldre vid COVID-19 än vid influensa, vilket gör att det blir större fokus på den manliga överrisk som finns bland dessa.