Brant man

I de senaste inläggen här har jag skrivit en del om ålders- och könsfördelning när det gäller olika utfallsmått för COVID-19. Nu i veckan har det väckt en del uppmärksamhet i svenska media att det finns en uttalad överrepresentation av män framför allt bland personer som vårdats på IVA för COVID-19 (Edwinsson och Dahl 2020; Sundberg 2020).

Många olika förklaringar har diskuterats. Exempel på detta är följande.

1. Genetiska och hormonella faktorer, som dubbla X-kromosomer hos kvinnor, effekter på immunförsvaret av könshormoner och enzymer som SARS-CoV-2 använder för att ta sig in i celler.
2. Cirkulationsrelaterade riskfaktorer, som bukfetma, typ 2-diabetes, högt blodtryck och befintlig hjärtsjukdom.
3. Olika beteendefaktorer som delvis kan vara relaterade till cirkulationssjukdom men även verka genom andra mekanismer, som rökning, matvanor, hygien eller benägenhet att söka vård.
4. Diskriminering av kvinnor när det gäller avancerad vård.

Många av dessa förklaringar är inte speciellt övertygande när det gäller att förklara varför det är en sådan stark överrepresentation av män just för utfallet IVA-vård i Sverige, där 74 procent är män, och inte anmälda fall, där 45 procent är män, eller döda, där 56 procent är män. Rökning, eller tidigare rökning, kan vara en viktig faktor i många länder men är knappast speciellt relevant i Sverige, annat än kanske i åldersgrupper över 80 år. Män har inte högre incidens i lungcancer än kvinnor i Sverige i kohorter födda efter ca 1940, som jag visade på den 22 februari 2019. Om män skulle tvätta händerna mindre, kunde det förväntas leda det till att fler män blev infekterade generellt, inte att fler behövde IVA-vård. Det finns ingen behandling som kan bota COVID-19 i dagsläget, och om män vore mindre benägna att söka vård vid t.ex. andningsbesvär, borde det kanske i första hand leda till att fler män dog utanför sjukhus. Omvänt kan kanske den större överrepresentationen av män bland IVA-vårdade än döda föda en misstanke om att kvinnor får sämre tillgång till IVA-vård. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att de som dött, till skillnad från de som IVA-vårdats, i stor utsträckning återfinns i åldersgrupper över 80 år, där det finns fler kvinnor än män.

Som jag visade på i förra inlägget finns en tydlig interaktion mellan kön och ålder när det gäller olika utfall för COVID-19 i Spanien. När det gäller konstaterade fall har kvinnor högre incidens än män i åldersgrupper under 50 år. För IVA-vård verkar det finnas en manlig överrisk längre ned i åldrarna, men ändå finns en interaktion även här, så att incidensen ökar brantare upp till 50-årsåldern bland män. Ser det ut på samma sätt i Sverige? Fig. 1 visar incidens i IVA-vård i Sverige till 25 april, baserat på data över IVA-vårdade från Svenska intensivvårdsregistret (2020a) och över folkmängden från UN Population Division (2019). Diagrammet kan återskapas med mitt Covid19Inc-paket genom att klona bloggförrådet och köra ./752_covid19_2020-04-25.jl i underkatalogen postdata/2020-04-25-brant. Observera att det visar antal vårdade personer i förhållande till folkmängden och inte vårdtillfällen, som diagrammet i Edwinsson och Dahl (2020).

Det är tydligt att det finns ett sådant mönster även i Sverige. I åldersgrupperna under 20 år är det totalt inte mer än 4 personer som vårdats på IVA, och det går inte att säga något om könsskillnader utifrån ett sådant underlag. I åldersgruppen 20–29 år är det små könsskillnader (23 kvinnor och 28 män, i en åldersgrupp där det finns fler män än kvinnor i befolkningen). Men incidensen ökar brant med stigande ålder bland män, så att det i intervallet 50–59 år är mer än tre gånger så många män som kvinnor som vårdats.

Detta tyder på att mäns överrepresentation bland IVA-vårdade åtminstone till stor del kan förklaras av faktorer som ackumuleras med åren upp till 50-årsåldern. En rimlig kandidat till sådana faktorer är (2), faktorer relaterade till metabol rubbning eller cirkulationssjukdom. Det är välkänt att medelålders män drabbas av framför allt kranskärlssjukdom oftare än kvinnor, och olika cirkulationsrelaterade faktorer har internationellt satts i samband med ogynnsamma utfall vid både COVID-19 och andra luftvägsinfektioner, som influensa. De är också vanligt förekommande bland IVA-vårdade i Sverige, vilket framgår av Svenska intensivvårdsregistret (2020b), som listar vårdtillfällen per riskgrupp och kön.

Det verkar inte som de listade riskgrupperna ensamma kan förklara överrepresentationen av män bland de IVA-vårdade, men de är ganska snävt definierade (när det gäller t.ex. högt BMI skall det vara över 40 för att kvalificera till en riskgrupp). Det är inte klartlagt exakt hur de olika cirkulationsrelaterade faktorerna kan påverka risken för allvarlig COVID-19, eller ens i vilken mån de är riskfaktorer oberoende av varandra, då flera av dem är starkt korrelerade i befolkningen, som typ 2-diabetes, högt blodtryck och fetma. Ökad risk för aterosklerotiska komplikationer eller skador på mindre kärl, t.ex. i lungorna, kan spela in. Överläkaren Soo Aleman påtalade i ett nyhetsinslag att bukfetma, som är vanligare bland män, rent mekaniskt kan öka risken för andningsproblem (Nyhetsmorgon 2020).

Det kan även tänkas att unga kvinnor har ogynnsamma faktorer som tenderar att uppväga ogynnsamma faktorer bland män i motsvarande åldersgrupper. Graviditet kan vara en sådan faktor, även om riskökningen inte är stor i absoluta tal. Det är 14 gravida som IVA-vårdats i Sverige. Åldersfördelningen bland dem framgår inte av Svenska intensivvårdsregistret (2020b), men det är totalt 41 IVA-vårdade kvinnor i åldersgruppen 20–39 år och 87 i det vidare intervallet 20–49 år.¹ I den svenska befolkningen i stort har de flesta gravida varit över 30 år de senaste åren. Det har diskuterats om kvinnor kan vara mer sårbara för virusinfektioner som influensa under vissa delar av menscykeln (Belbin och Smithson 1979). Kanske kommer något sådant samband att kunna konstateras också för COVID-19.

Referenser

---

1. 2020-05-12: Det går att få fram åldersfördelning via filtreringsfunktionen i webbplatsens gränssnitt. Den 12 maj 2020 är det 27 kvinnor och 38 män i åldersgruppen 20–29 år som IVA-vårdats, och 10 av de kvinnorna har graviditet rapporterad. I åldersgruppen 30–39 år det 9/29 kvinnor.↩︎

Webbplatsen drivs av Karl Pettersson och har genererats med Hakyll. Källkod. Kakor används vid kommentering med Isso, för att möjliggöra editering av kommentarer inom 15 minuter efter att de postats, vilket inte kommer att fungera korrekt om kakor stängs av i webbläsaren. Kommentarer som skickas sparas för att publiceras med namn och webbsida, om dessa angetts: en fungerande e-postadress kan, om så önskas, anges för att få möjlighet att kommunicera kring kommentaren i efterhand men publiceras inte. Om JavaScript inaktiveras, kommer varken kommentarer eller visning av formler med MathJax att fungera. Om fel uppstår vid besök, kan uppgifter om besökares IP-adress och tid för felet lagras i interna loggar och användas vid felsökning.