Viral vinter
Den 9 januari i år skrev jag om hur spridningen av influensa och andra luftvägsinfektioner som normalt toppar under vintermånaderna inte tagit fart på vanligt sätt i Sverige och andra länder. Ett genomgående mönster tycktes vara att influensavirus och andra höljeförsedda luftvägsvirus, med undantag för det pandemiska SARS-CoV-2, generellt cirkulerade på minimal nivå, samtidigt som cirkulationen av icke höljeförsedda virus, som rhino- och adenovirus, inte bromsats på samma sätt. I regel är det också de höljeförsedda virusen som har stark säsongsbundenhet (Price, Graham och Ramalingam 2019). Jag tänkte mig att detta kunde tyda på att det minskade resandet i förening med den uppsnabbade minskningen av t.ex. influensa på norra halvklotet genom NPI:er våren 2020, brutit den globala cirkulationen, så att få fall importerats, och influensasäsongens start fördröjts, men att det inte var självklart att influensafallen skulle förbli få (\(\mathcal{R}\) kunde vara över 1).
Nu har vi facit för den gångna vintern. Under hela säsongen från vecka 40 2020 till vecka 20 2021 rapporterades 29 influensafall från Sverige (WHO 2021). Givet att det säkerligen finns visst mörkertal är det tillräckligt mycket för att epidemisk spridning sannolikt kommit igång om \(\mathcal{R}\) varit över 1 under en större sammanhängande del av säsongen. Minskade kontakter mellan människor generellt, och specifikt ökad benägenhet att isolera sig vid symptom, har sannolikt bidragit till att hålla spridningen inom landet nere. Det faktum att cirkulationen av rhinovirus fortsatt relativt obruten kan dock tyda på att \(\mathcal{R}\) även för influensa och andra säsongsinfektioner under en stor del av säsongen låg nära 1.
Det har diskuterats om så kallad viral interferens, där personer som infekterats med ett luftvägsvirus får kortvarigt skydd mot att infekteras med andra virus, mellan SARS-CoV-2 och influensavirus kan ha bidragit till att minska cirkulationen av influensa. Nickbakhsh m.fl. (2019) diskuterar sådana interaktioner mellan olika luftvägsvirus. Enligt studien finns det negativ korrelation mellan influensa A och rhinovirus. Den innehåller modellering där influensan kan ge signifikant brott i cirkulationen av rhinovirus, även om bara några få procent av befolkningen har influensa vid influensatoppen. För detta krävs en viss refraktär period, där skyddet mot rhinovirus kvarstår en tid efter infektion med influensa. I modelleringen är det också så att influensan ökar när \(\mathcal{R}\) för rhinovirus redan befinner sig nära 1, så det krävs en minimal förändring för att få infektioner med rhinovirus att minska. Det är inte klart hur det skulle fungera om två virus, som SARS-CoV-2 och influensa A, cirkulerar parallellt och båda haft \(\mathcal{R}\) över 1 i frånvaro av det andra viruset. Några negativa interaktioner mellan influensavirus och säsongscoronavirus kunde inte heller hittas. Vid större pandemier med influensa A har tidigare cirkulerande subtyper slagits ut, som vid övergången från A(H1N1) till A(H2N2) 1957 och sedan till A(H3N2) 1968. När A(H1N1) introducerades igen 1977 och 2009 stoppades dock inte cirkulationen av A(H3N2) varaktigt. Det är oklart i vilken mån cirkulationen av andra luftsvägsvirus påverkats vid influensapandemier. Inte heller verkar det klart att hypoteser om interferens skulle förklara något under den nu aktuella pandemin, som inte kan förklaras av minskat resande och minskade kontakter inom befolkningar.
Nu är vi på väg in i en ny vintersäsong, och många är begripligt oroliga för hög cirkulation av olika säsongsvirus, vars frånvaro kan ha medfört urholkad immunitet i befolkningen, kanske parallellt med ökad spridning av SARS-CoV-2. En sak som observerats redan nu under tidig höst, både i Sverige och andra länder, är ökad cirkulation av RS-virus, som tagit fart flera månader tidigare än under säsongerna före 2020 (Karolinska Universitetslaboratoriet 2021; BioFire Diagnostics 2021). Infektioner med dessa virus kan orsaka andningsproblem hos framför allt små barn och medföra hög belastning på sjukvården. Det är inte klart varför RS-virus tagit fart tidigare än t.ex. influensavirus. RS-virus är höljevirus som normalt toppar under vintermånaderna, men de kan möjligen tendera att ha mindre säsongsvariation och tidigare topp än influensavirus (Price, Graham och Ramalingam 2019). Kanske har de lättare att uppnå \(\mathcal{R}>1\) när det är sommar eller tidig höst.
När det gäller influensa har det nu under norra halvklotets sommar varit fortsatt mycket låg cirkulation på södra halvklotet, kanske på grund av litet sådd från norra halvklotet i förening med fortsatt hårda reserestriktioner i länder som Australien och Nya Zeeland. I Asien har det dock varit betydande cirkulation av både influensa A(H3N2) i t.ex. Indien och B/Victoria i Kina (WHO 2021). Det har skett viss import i Sverige, även om smittan alltså inte tagit fart. Under veckorna 21–39 rapporterades 18 influensafall, varav 15 influensa A, med som mest 4 fall vecka 33 (vilket stämmer med toppen i Indien). Nu senast, för vecka 40, har 5 influensa A-fall rapporterats, och av 9 typade influensa A-fall sedan vecka 21 har 8 varit A(H3N2). Vi är nu snart inne i den period då influensaaktiviteten normalt börjar öka, och Sverige har inte haft någon A(H3N2)-dominerad säsong sedan 2016/17, vilket kan innebära dålig immunitet bland framför allt barn. Det finns betydande risk för hög influensaaktivitet framåt december, och vi får hoppas dels att den tidiga RS-säsongen också toppar snart, dels att COVID-19 inte ökar kraftigt igen.