Nedgångens nedgång

Postad 2019-08-12 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

I en nyligen publicerad artikel ställer sig ett par forskare frågan om den långvariga nedgången i cirkulationsdödlighet i rika länder nått sitt slut (Lopez och Adair 2019). De har tittat på ländernas officiella statistik över dödsorsaker (tillgänglig via WHO (2018)) från 2000 och framåt, och i de flesta länder verkar den relativa minskningen av åldersjusterade dödstal ha bromsats in åren efter 2010, och denna trend är tydligare för åldersgruppen 35–74 år än för hela åldersspannet, där utvecklingen inom åldersgrupperna över 75 år har större betydelse. I något fal, som för USA, har det till och med skett små ökningar de senaste åren.

Författarna konstaterar att de kraftiga minskningar i cirkulationsdödlighet som ägt rum i den rika världen de senaste 50 åren kanske inte nödvändigtvis kunnat fortsätta i obruten takt, men att dödstalen samtidigt verkar ha fastnat på en, relativt andra höginkomstländer, hög nivå i länder som USA. Ja, som jag diskuterat tidigare, senast i förra inlägget här, finns det flera forskare som argumenterat för att det under 1900-talet ägt rum en epidemi, eller pandemi, av kranskärlssjukdom, som måste förstås utifrån mycket specifika orsaker som varit avgörande för sjukdomens upp- och nedgång. I så fall kommer vi att nå en punkt där denna källa till minskade dödstal är i det närmaste uttömd, och det krävs gynnsamma trender i fråga om andra faktorer för fortsatt sjunkande cirkulationsdödlighet.

USA är ett land där dödstalen i kranskärlssjukdom nådde en topp på ett tidigt stadium, redan ca 1960, som kan ses på Mortalitetsdiagram. Utifrån det kan det, givet att det speglar en verklig epidemi, vara rimligt att vänta sig att den epidemiska dödligheten skulle nå en bottennivå relativt tidigt. Samtidigt har det alltid förekommit dödlighet i både kranskärlssjukdom och annan cirkulationssjukdom av andra orsaker, och här ligger USA fortsatt högt, vilket säkert åtminstone delvis beror på höga nivåer av mer ospecifika riskfaktorer, som fetma och sociala klyftor. Det finns andra befolkningar, som Finland och Skottland, som även de haft höga toppar i dödstalen och alltjämt ligger högt relativt andra rika länder (se Mortalitetsdiagram för 1962 och 2012.

Lopez och Adair (2019) har tittat på olika undergrupper av cirkulationssjukdom: kranskärlssjukdom, slaganfall och annan cirkulationssjukdom. Trenden med utplanande minskning syns även för dessa undergrupper, men kanske starkare för den sistnämnda restgruppen, där minskningen också under hela perioden varit svagare. Men undergrupperna kan i sig innehålla betydande heterogenitet. I svensk statistik över dödsorsaker används den s.k. förkortade europeiska dödsorsakslistan, med följande kategorier i cirkulationskapitlet: akut hjärtinfarkt (ICD-10 I21–I22), annan ischemisk hjärtsjukdom (I20–I25 utom I21–I22), annan hjärtsjukdom (I30–I51), slaganfall (sjukdom i hjärnans kärl, I60–I69) och annan cirkulation (I00–I99 utom de ovan nämnda kategorierna). Åldersjusterade dödstal, med 2017 års svenska befolkning som standardbefolkning, för alla åldersgrupper åren 1997–2017 (den period då ICD-10 använts i Sverige) redovisas i tabellerna 1A och 1B i Excelrapporten tillgänglig via Socialstyrelsen (2018). Fig. 1 och fig. 2 nedan visar logaritmer av dessa dödstal i dessa kategorier för kvinnor och män. Trendlinjer har uppskattats med hjälp av LOESS. Diagrammen kan återskapas med Julia genom att klona bloggförrådet och köra ./nedgang.jl i underkatalogen postdata/2019-08-12-nedgang.

Figur 1: Åldersjusterade dödstal cirkulationskategorier kvinnor Sverige 1997–2017.
Figur 2: Åldersjusterade dödstal cirkulationskategorier män Sverige 1997–2017.

Trenderna är i stora drag lika för kvinnor och män men skiljer sig kraftigt mellan de olika undergrupperna. Minskningen har varit starkast när det gäller hjärtinfarkt. Det är i linje med hypotesen om en epidemi av kranskärlssjukdom som framför allt yttrat sig som hjärtinfarkter med hög letalitet. Denna minskning har inte heller mattats av i Sverige: om något verkar den ha accelererats, i relativa tal. Men fortsätter utvecklingen kommer vi snart att nå en punkt där dödstalen är så låga att det inte finns mycket utrymme för fortsatta minskningar, i absoluta tal. År 2017 stod kategorin för 4,1/6,3 procent av alla dödsfall bland kvinnor/män och 12,2/18,7 procent av alla dödsfall i cirkulationskapitlet. För andra ischemiska hjärtsjukdomar, t.ex. kärlkramp och hjärtsvikt som tillskrivs ateroskleros, har det skett en långsammare, men jämn, minskning av dödstalen.

Restgruppen med andra hjärtsjukdomar innehåller olika tillstånd, som hjärtklaffsjukdom, kardiomyopati, myokardit och funktionella tillstånd, som arytmier och hjärtsvikt, utan angiven bakomliggande orsak. Det har inte skett några tydliga förändringar över tid av dödstalen för denna grupp som helhet. Hjärtsjukvården kanske behöver ställas om för ett ändrat panorama bland hjärtsjukdomarna, som forskaren Annika Rosengren sade i en intervju kring en artikel jag diskuterade här den 18 juli.

Slaganfall är också en heterogen grupp. Det har skett betydande minskningar av dödstalen över tid, men kurvorna är inte jämna och minskningstakten har varit starkare under vissa perioder, som första halvan av förra årtiondet. Vissa undergrupper av slaganfall, som hjärninfarkt orsakad av trombos i stora artärer, kan ha minskat av samma orsaker som hjärtinfarkt. Det har säkerligen också skett artificiella överföringar till andra grupper, t.ex. demens och förmaksflimmer, som jag skrev om den 30 september 2017.

Restgruppen för cirkulationskapitlet innehåller reumatiska hjärtsjukdomar, hypertonisjukdomar, lungemboli och andra sjukdomar i lungcirkulationen, sjukdomar i artärer utanför hjärta och hjärna, sjukdomar i vener etc. Dödstalen för denna grupp minskade snabbt några år under förra årtiondet och har sedan stabiliserats eller ökat något. Men här finns också disparata trender för olika undergrupper. Vissa, som ospecificerad ateroskleros (I70), har minskat kraftigt, från 2,9/2,0 procent av alla dödsfall bland kvinnor/män 1997 till 0,7/0,5 procent 2017. Troligen beror det mestadels på omfördelning till andra cirkulationskategorier och demens. Andra, som hypertonisjukdomar (I10–I15), har tvärtom ökat, från 1,0/0,6 procent 1997 till 3,6/2,3 procent 2017. Att göra projektioner av cirkulationsdödligheten in i framtiden i en sådan komplex situation ter sig ganska vanskligt.

Referenser

Lopez, Alan D och Tim Adair. 2019. ”Is the long-term decline in cardiovascular-disease mortality in high-income countries over? Evidence from national vital statistics”. International Journal of Epidemiology. doi:10.1093/ije/dyz143.

Socialstyrelsen. 2018. ”Dödsorsaksstatistik”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikefteramne/dodsorsaker.

WHO. 2018. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.