Likt och olikt
Av den senaste uppdateringen av SCB (2020), som publicerades under måndagen, framgår att det från och med vecka 27 inte finns någon överdödlighet i Sverige. Under veckorna 12–26 har det dött 5511 fler svenskar än genomsnittet för motsvarande datum perioden 2015–19 och 6415 fler än 2019. Nilsson (2020) förutsåg, som jag skrev om den 2 maj, en överdödlighet på 5000–6000 svenskar, baserat på erfarenheter från influensor som 1988 och 1993, justerat för ökad folkmängd och högre andel äldre i befolkningen. Dessutom förutsåg Nilsson att den ökade dödligheten skulle följas av en period med lägre dödlighet än vanligt, till följd av selektiv överlevnad. Kanske har dödligheten från och med vecka 29 också varit lägre än motsvarande veckor 2015–19, men det går inte att säga säkert än på grund av eftersläpning. Det har fortsatt att rapporteras dödsfall i COVID-19 via Folkhälsomyndigheten även efter vecka 26 (det totala antalet är nu, 28 juli, uppe i 5702), men det kan vara så att de tenderar att uppvägas av den ovannämnda överlevnadseffekten.
Det kan tyckas anmärkningsvärt att Nilssons enkla modell stått sig så väl (jämfört med en del betydligt mer komplexa modeller) när det gäller att förutsäga dödligheten till följd av COVID-19 i Sverige, med tanke på att COVID-19 tydligt skiljer sig från influensa i andra epidemiologiska avseenden. Exempelvis är antalet som IVA-vårdats för COVID-19 (Svenska intensivvårdsregistret 2020b) flera gånger högre än antalet som IVA-vårdats för influensa under någon av säsongerna 2014/15–2019/20 (Svenska intensivvårdsregistret 2020a). Spridningen av COVID-19 i samhället tycks också ha varit mer ojämn än spridningen av influensa brukar vara.
Observationen att barn löper låg risk för symptomatisk COVID-19, jämfört med vad som brukar vara fallet vid influensa, verkar även den stå sig bra. En sidoeffekt av detta, i förening med de åtgärder för hygien och distansering som vidtagits, är att barn haft lägre frekvens av luftvägsinfektioner än annars, vilket observerats internationellt (Robert Koch Institut 2020). Kanske kan en sådan effekt även ses i delar av den vuxna befolkningen. Scherwitzl (2020) har med en graf baserad på data från fertilitetsappen Natural Cycles visat att det är en klart mindre andel av användarna i USA som rapporterat avvikande temperatur på grund av sjukdom perioden april–juni 2020 jämfört med både månaderna innan (vilket i sig inte är så konstigt) och motsvarande månader 2019. Samma trend ses också i deras andra marknader, påstår han. Användarna av denna app är i regel kvinnor i 20–40-årsåldern, och unga vuxna blir sällan livshotande sjuka till följd av infektion med SARS-CoV-2, men samtidigt löper de klart större risk än barn att drabbas av influensaliknande sjukdom om de smittas. Det kan tänkas att minskningen av andra infektioner även påverkat överdödligheten, men Europa och Nordamerika har normalt mycket litet dödlighet till följd av influensa från april och framåt. Men vem hade trott att den stora pandemin (som de allra flesta nog väntat sig skulle vara influensa) skulle komma att utmärka sig genom att barn och unga vuxna haft feber mindre ofta än vanligt?
En snedvridande faktor när det gäller data från en app som Natural Cycles kan vara socioekonomisk status. Kanske är det t.ex. så att användare av appen mindre ofta än befolkningen i stort har serviceyrken, som medför sämre möjligheter till olika former av distansering och större risk att drabbas av COVID-19. Folkhälsomyndigheten (2020) har visat på en tydligt ökad risk för COVID-19 hos personer med yrken av denna typ, och det kan även tänkas att de har ökad risk att smittas av andra infektioner, som minskat bland de som kunnat distansera sig mer. Även en minskad förekomst av influensaliknande sjukdom bland unga med hög socioekonomisk status är dock något annat än vad vi kunnat vänta oss om vi fått en pandemi med influensa.1
Samtidigt kan det vara så att det avgörande för dödligheten i influensa inte är så mycket spridningen i samhället i stort som i vilken mån smittan får fotfäste inom sjukvård och äldreomsorg, och att spridningsmönstret där har fler likheter med COVID-19 än vad som kan anas vid första anblicken. Skillnaden är kanske främst att influensa oftare sprids ute i samhället utan att påverka äldreomsorgen så mycket. Det finns ett tydligt mönster att säsonger dominerade av A(H3N2) medför högre dödlighet än de dominerade av A(H1N1) eller B, beroende på varierande sårbarhet mellan olika födelsekohorter. På senare år tycks det framför allt vara B/Victoria som drabbat unga mer än äldre, som jag skrev om den 8 februari, och säsonger dominerade av A(H1N1)pdm09 och B/Victoria, som 2015/16, kan medföra hög belastning på sjukvården men låg dödlighet. Även vid en jämförelse mellan A(H3N2)-säsonger verkar sambandet mellan spridning i samhället och dödlighet komplext. Som jag visade på i 2 maj-inlägget medförde t.ex. säsongen 1976 och säsongsinfluensor på 1980- och 1990-talet större överdödlighet i Sverige än pandemivågorna 1969, då A(H3N2) kom. En faktor kan vara att sårbarheten för A(H3N2) är större för de födda efter 1918, som blivit primade för A(H1N1), och att dessa på 1980-talet börjat komma upp i åldrarna, men det är knappast relevant för skillnaden mellan 1969 och 1976. Kanske var det i stället dåligt utredda faktorer som gjorde att den 1976 fick fortfäste inom äldreomsorgen på ett annat sätt än några år tidigare.
En sak som borde utredas mer är regionala variationer i överdödlighet
och sjuklighet under influensasäsonger. Månadsvisa data över dödlighet
på regionnivå i Sverige har inte publicerats, vad jag kan se. Däremot
finns årsvisa regionala data över sjukhusvårdade med influensa
publicerade via Socialstyrelsen (2024) och döda med influensa som underliggande
dödsorsak publicerade via Socialstyrelsen (2020). Den senare typen av statistik
är kanske inte så användbar på grund av få årliga dödsfall i många
regioner, som fångar en liten del av överdödligheten till följd av
influensa. Fig. 1 och fig. 2 visar vårdtillfällen i slutenvård i
förhållande till folkmängden för influensa (ICD-10 J09–J11) i svenska
län med länskoder 1998–2018, bland personer över 65 år. Observera att
diagrammen visar kalenderår och inte influensasäsonger, vilket hade
varit önskvärt om sådana data publicerats. Diagrammen kan återskapas med
Julia genom att klona
bloggförrådet och köra
./infl_se_reg_98_18.jl i underkatalogen postdata/2020-07-28-likt.
Som synes finns stora regionala variationer varje år, vilket kan tyda på att influensa bland äldre tenderar att spridas ojämnt på liknande sätt som COVID-19. En möjlig felkälla kan vara att olika regioner haft olika sätt att rapportera huvuddiagnos vid sjukhusvård. Vissa regioner tenderar att ligga högt flera år i rad, t.ex. Västerbotten. Nu har just Västerbotten haft låg dödlighet i COVID-19, vilket tillskrivits bl.a. bra rutiner i äldreomsorgen, som att alla med misstänkt eller verifierad COVID-19 redan från 16 mars fått stanna hemma i minst en vecka (Johansson 2020). Kan det vara så att de tagit spridningen av COVID-19 mer på allvar från början och sett till att införa goda rutiner just för att de haft mer problem än många andra regioner med influensa bland äldre? Eller är det så att de länge varit mer benägna att ta sådana infektioner på allvar och oftare rapporterat dem som huvuddiagnos vid sjukhusvård?
Referenser
Hur många som var unga vuxna 1986 har klarat sig undan influensaliknande sjukdom genom åren, även om de var välbeställda och blivit professorer eller generaldirektörer?↩︎