Tillbaka till 1891

Postad 2021-08-08 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

Tidigt under pandemin med COVID-19 diskuterades idén att den skulle vara introduktionen av ett nytt förkylningsvirus, vilket jag skrev om den 25 mars 2020. Nu har snart ett och halvt år gått, och det ter sig än mindre troligt att cirkulationen av SARS-CoV-2 skulle komma att upphöra under de närmaste åren.

Ibland framställs den möjliga övergången av COVID-19 till en förkylning som att SARS-CoV-2 skulle mutera och bli mildare. Det vi ser när det gäller de fyra kända säsongscoronavirusen (OC43, 229E, NL63 och HKU1) är dock att de flesta människor infekteras för första gången under småbarnsåren och att dessa primärinfektioner inte ger något långsiktigt skydd mot återinfektion, men däremot att risken för allvarlig sjukdom förblir låg. Lavine, Bjornstad och Antia (2021) har modellerat hur dödlighetsbördan av SARS-CoV-2 gradvis skulle kunna reduceras genom att det byggs upp en immunitet i befolkningen så att få primärinfektioner inträffar före 10 års ålder, utan några antaganden om att viruset skulle bli mindre farligt i en naiv befolkning.

När det gäller säsongscoronavirusen finns inga säkra data över vad som hände när de först introducerades i den mänskliga befolkningen. De luftvägspandemier före 2020 vars etiologi är klarlagd är influensapandemierna 1918, 1957, 1968 och 2009 (återintroduktionen av A(H1N1) 1977 skulle kunna räknas in men betraktas inte allmänt som en pandemi). Den tydliga pandemi som närmast föregick pandemin 1918 var den som började 1889 och i Sverige kallats ryska snuvan. Också denna har allmänt antagits vara orsakad av influensavirus (vilket impliceras av det engelska namnet Russian flu).

Vijgen m.fl. (2005) har dock framfört hypotesen att pandemin 1889 skulle ha varit introduktionen av coronaviruset OC43. Deras huvudsakliga argument bygger på genetiska jämförelser mellan OC43 och coronavirus hos boskap (BCoV) som tyder på att de divergerat ca 1890, vilket stämmer tidsmässigt med både pandemin 1889 och omfattande epidemier av luftvägssjukdom bland boskap under andra halvan av 1800-talet. De påtalar också att neurologiska symptom tycks ha varit vanligare vid pandemin 1889 än vid kända influensapandemier och att OC43 visats kunna angripa nervsystemet. Utifrån detta kan vi formulera två olika hypoteser om pandemin 1889.

C89
Pandemin 1889 orsakades av coronavirus.
I89
Pandemin 1889 orsakades av influensavirus.

(C89) har fått ökad uppmärksamhet under den nuvarande pandemin. Brüssow och Brüssow (2021) diskuterar också evidens för (C89) och (I89). De tar upp den ovannämnda dateringen och koppplingen till BCoV och även kliniska och epidemiologiska beskrivningar av pandemin från Storbritannien och Tyskland. När det gäller symptombilden finns en tydlig överlappning med COVID-19. Förutom sådant som definierar influensaliknande sjukdom (luftvägssymptom och feber) drabbades folk av mag-tarmproblem, neurologiska symptom (däribland förlust av lukt- och smaksinne) och psykiatriska problem. Långvariga symptom rapporterades också. Från Tyskland noterades inkubationstid på 2–6 dagar, vilket är längre än typiskt för influensa men överlappar med vad som observerats vid COVID-19. Dessutom rapporterades att barn generellt drabbades lindrigt och att hög ålder och tillstånd som fetma, hjärtsjukdom och diabetes var riskfaktorer för svår sjukdom och död.

Som evidens för (I89) anförs att folk födda före 1890, från vilka prover samlades in på 1950-talet, visat sig ha antikroppar mot de A(H3N2)-stammar som orsakade pandemin 1968 och även verkade klara sig bättre vid denna pandemi än personer födda efter 1895, vilket inte sågs vid säsongsinfluensor några år tidigare, då A(H2N2) dominerade. Detta skulle kunna förklaras av en influensapandemi med A(H3) ca 1890, med efterföljande vågor de följande åren.

Linroth, Wallis och Warfvinge (1890) beskriver pandemin i Sverige, ur epidemioloiska, kliniska och bakteriologiska aspekter (någon virologi existerade inte 1890). Här finns också observationer som överensstämmer med Brüssow och Brüssow (2021). Incidensen bland barn var hög, men de drabbades i regel lindrigt. I en folkskola på Djurgården var 151 av 198 elever sjuka, men av dessa var 86 frånvarande bara 1 eller 2 dagar (1890, 77). När det gäller vuxna rapporteras också diverse neurologiska och psykiatriska symptom, som ibland varat i månader (1890, 133–144).

Det finns i dag inga konklusiva argument för vare sig (C89) eller (I89). Symptombilden och åldersmönstret bland svårt sjuka talar för (C89), men även influensapandemierna 1918–2009 skiljer sig en del från varandra i dessa avseenden. Om folk födda före ca 1890–95 skulle ha primats med A(H3) skulle detta till en del även kunna förklara det jag noterat t.ex. den 14 mars i år, att säsongsepidemier i mitten av 1970-talet medförde större överdödlighet i Sverige och andra nordiska länder än de initiala pandemivågorna åren efter 1968. Under de åren hade kohorterna födda efter 1895 hunnit bli äldre och skörare. Å andra sidan borde en pandemi med A(H3) då lett till att denna subtyp etablerat sig som säsongsvirus ända tills nästa influensapandemi gjort att den konkurrerats ut av en annan subtyp, vilket, givet gängse pandemikronologi, skulle ha inträffat 1918 med A(H1N1). Men i så fall borde personer födda ända fram till åren före 1918 ha primats med A(H3). Det skulle kunna vara så att de säsongs-A(H3) som skulle ha cirkulerat i början av 1900-talet driftat för mycket från den pandemiska stammen, som kommit från djurvärlden, för att ge någon stark antikroppsreaktion när A(H3) återkom 1968. Det har visats att personer födda efter 1926 hade mycket svagare antikroppsreaktioner mot svinvarianter av A(H1) än personer födda strax före 1918 (Dowdle 1999), trots att A(H1N1) cirkulerade som säsongsinfluensa under hela perioden 1918–57.

Hypoteserna (C89) och (I89) utesluter varandra, då de båda förutsätter att det var en pandemi 1889. Vi kan jämföra med följande par av hypoteser.

C89*
En pandemi ca 1889 orsakades av coronavirus.
I89*
En pandemi ca 1889 orsakades av influensavirus.

(C89*) och (I89*) är kompatibla med varandra: det kan ha varit två pandemier som låg nära varandra tidsmässigt. Brüssow och Brüssow (2021) nämner också den möjligheten och hänvisar till att det var multipla vågor. I och för sig har detta observerats vid influensapandemier, men epidemivågen i Storbritannien 1893/94 rapporteras ha varit mer influensalik än de tidigare vågorna, med U-format samband mellan ålder och dödlighet och symptomen mer koncentrerade till luftvägarna. Ledberg (2021) har studerat dödlighet i Sverige 1860–2020 och konstaterar utbrott med skarpt ökad dödlighet över jul och nyår 1889–90, 1891–92 och 1893–94. Av diagram i artikeln framgår att dödligheten var klart förhöjd i relation till intilliggande år även vintrarna 1898–99 och 1899–1900. Dowdle (1999) nämner också en möjlig influensapandemi 1900 men säger att det inte finns tillräcklig evidens för överdödlighet internationellt. Hur som helst framträder en ganska komplex bild av luftvägsepidemier i slutet av 1800-talet, och det verkar inte orimligt att vissa av dem kan ha orsakats av influensavirus och andra av coronavirus som OC43.

Referenser

Brüssow, Harald och Lutz Brüssow. 2021. ”Clinical evidence that the pandemic from 1889 to 1891 commonly called the Russian flu might have been an earlier coronavirus pandemic”. Microbial Biotechnology 0 (0): 1–11. doi:10.1111/1751-7915.13889.
Dowdle, W. R. 1999. ”Influenza A virus recycling revisited”. Bulletin of the World Health Organization 77 (10): 820–828. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10593030.
Lavine, Jennie S., Ottar N. Bjornstad och Rustom Antia. 2021. ”Immunological characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. Science 371 (6530): 741–745. doi:10.1126/science.abe6522.
Ledberg, Anders. 2021. ”Mortality of the COVID-19 Outbreak in Sweden in Relation to Previous Severe Disease Outbreaks”. Frontiers in Public Health 9. doi:10.3389/fpubh.2021.579948.
Linroth, Klas, Curt Wallis och Frans Wilhelm Warfvinge. 1890. Influensan i Sverige 1889-1890.: enligt iakttagelser af landets läkare. https://digital.ub.umu.se/resolve?urn=urn:18a_000683.
Vijgen, Leen, Els Keyaerts, Elien Moës, Inge Thoelen, Elke Wollants, Philippe Lemey, Anne-Mieke Vandamme och Marc Van Ranst. 2005. ”Complete genomic sequence of human coronavirus OC43: molecular clock analysis suggests a relatively recent zoonotic coronavirus transmission event”. Journal of virology 79 (3): 1595–1604. doi:10.1128/JVI.79.3.1595-1604.2005.