Inte både och

Postad 2020-03-21 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

I diskussionen kring SARS-CoV-2 och COVID-19 är det lätt att hitta stöd för följande påståenden.

  1. Spridningen av SARS-CoV-2 i ett lands befolkning, utan speciella skyddsåtgärder, kan modelleras någorlunda väl av en SIR-modell med \(\mathcal{R}_0\) 2–3, vilket innebär att långt över hälften av befolkningen kommer att infekteras.
  2. IFR (infection fatality rate, andelen infekterade som dör av infektionen) för SARS-CoV-2 är inte mycket lägre än 1 procent.
  3. Flera procent av de som infekteras med SARS-CoV-2 behöver sjukhusvård.
  4. De flesta personer som infekteras med SARS-CoV-2 drabbas av uttalad influensaliknande sjukdomsbild.

Resonemang som bygger på (1) har jag diskuterat i de två senaste inläggen. När det gäller (2)–(4) är det lätt att hitta stöd för dem i olika sammanställningar av fall som konstaterats smittade (WHO 2020). Om (1) och kombineras med några av (2)–(4), resulterar det i dystra prediktioner, som den nu i veckan omtalade Imperial College COVID-19 Response Team (2020), där de med utgångspunkt från \(\mathcal{R}_0\) på 2,4 och IFR på 0,9 procent förutsäger att en epidemi utan bromsande åtgärder kommer att medföra ca 510 000 dödsfall i Storbritannien och 2,2 miljoner i USA, utan hänsyn till effekterna på sjukvården. Utifrån att 4,4 procent av de infekterade kommer att behöva sjukhusvård och 30 procent av dessa (alltså ca 1,3 procent av alla infekterade) kommer att behöva intensivvård förutsäger de också att sjukvården, även med bromsande åtgärder, kommer att överväldigas, vilket kommer att medföra ökade dödstal i andra orsaker.

Ja, hur rimligt är det att kombinera (1) med (2)–(4)? En möjlighet är att åtminstone några av (2)–(4) är sanna men (1) är falsk. Det finns fallgropar med modelleringar utifrån uppskattningar av \(\mathcal{R}_0\), som jag skrev om den 28 januari. Initialt låg det nära till hands att jämföra med den gamla SARS, som orsakas av ett besläktat coronavirus och där \(\mathcal{R}_0\) uppskattades till 2–4. De globala utbrott av luftvägsvirus vi känner till som betett sig någorlunda i enlighet med (1), fast med något lägre \(\mathcal{R}_0\), är pandemierna med influensa A. Kilbourne (2006) och Potter (2001) behandlar dem översiktligt (förstås med undantag för den senaste med A(H1N1)pdm09). Givetvis har övervakningssystem skiljt sig mycket åt över tid, men ingen av de pandemierna har initialt uppmärksammats genom en ökning av äldre som sjukhusvårdas för lunginflammation. En av de första beskrivningarna av pandemin med A(H2N2) 1957 i väst tycks ha varit en artikel i New York Times den 17 april om en influensaepidemi i Hongkong som drabbat 250 000 personer på kort tid. Av Kungliga biblioteket (2019) framgår att referenser i svenska tidningar till hotande asiatisk influensa började dyka upp i juni. När det sedan kom en första våg i Sverige på hösten verkar det ha varit mycket barn och unga vuxna som drabbades: vid en andra våg under vintern drabbades mer äldre personer (Holmgren 2009).

En annan möjlighet är att (1) är korrekt men åtminstone några av (2)–(4) är falska. Den snabba spridningen runt världen och svårigheten att begränsa utbrott, som klart skiljer sig från SARS, talar för att (1) kan vara korrekt. I slutet av förra inlägget nämnde jag Annika Lindes hypotes om att befolkningen i Wuhan till och med lyckats komma nära flockimmunitet. Det kan låta orimligt: varför har vi då inte sett ännu högre dödstal i t.ex. Wuhan, och varför har vi inte fått rapporter om stora utbrott av influensaliknande sjukdom bland barn och unga vuxna, som varit typiska för influensapandemierna? En förklaring kan vara att (2)–(4) alla är falska: IFR är långt under 1 procent, och de flesta smittade får inte ens uttalad influensaliknande sjukdom. De fall som konstaterats smittade skulle då vara toppen på ett isberg och ha en överrepresentation av allvarliga fall. Serologiska studier i olika befolkningar kommer förhoppningsvis snart att ge bättre klarhet i hur många som egentligen smittats.

Nu har svenska medier gjort nummer av att hälften av de personer som intensivvårdats i Sverige fram till 20 mars är under 65 år (Zachrisson Winberg 2020). Anders Tegnell säger dock att den andelen kommer att sjunka efterhand. Ja, vi befinner oss fortfarande i ett tidigt skede av utbrottet, både i Sverige och de flesta andra länder, och då är en stor andel av de smittade relativt unga personer, som är mer rörliga och utsätts för smitta tidigare, som det varit vid influensapandemierna. Medelåldern bland alla med konstaterad smitta i Sverige uppges vara 50 år: att den ändå inte är lägre kan spegla att yngre personer generellt drabbas lindrigare än vid influensapandemier.

När det gäller riskfaktorer för svår sjukdom och död verkar de likna de vid influensa men vara något snävare. Sådant som nämnts är: hög ålder, manligt kön, befintlig kranskärlssjukdom, högt blodtryck, diabetes och rökning. Hade jag sett en sjukdom beskrivas på det sättet för några månader sedan hade jag kanske gissat att det rörde sig om hjärtinfarkt. Kranskärlssjukdom kan vara en av de faktorer som har starkast koppling till dålig prognos bland sjukhusvårdade. Zhou m.fl. (2020) har studerat 191 sjukhusvårdade i Wuhan, och kranskärlssjukdom förelåg hos 13/54 som dött, men bara 2/137 som skrivits ut levande. Sjukdomar som denna innebär förstås påfrestning för personer med dåligt hjärta, men kanske finns mer specifika samband än så. Jag har tidigare, senast den 28 juli förra året, skrivit om hypoteser att infektioner kan vara en viktig förklaring till upp- och nedgång hos kranskärlssjukdom i olika befolkningar. Vi får hoppas att inte denna smitta på något sätt medför kvarstående ökad benägenhet för kranskärlssjukdom, som i värsta fall skulle kunna bryta den gynnsamma trend som länge setts.1

Det verkar finnas en överrepresentation av män bland svårt sjuka och döda, men inte nödvändigtvis bland alla diagnostiserade. När det gäller sjukhusvårdad influensa finns det, som jag skrivit om t.ex.
den 26 december 2017, en överrisk för män i åldrar över 60 år, samtidigt som motsatsen verkar vara fallet mellan 20 och 40 års ålder. Vid pandemin 1957 hörde gravida kvinnor till de värst drabbade (Kilbourne 2006). Kanske är det så att dåliga utfall vid COVID-19 jämfört med influensa beror mindre på skadlig överreaktion hos immunförsvaret och mer på åldersrelaterad försämring av immunförsvaret och interaktion med hjärtsjukdom, vilket skulle kunna leda till större överrepresentation av män bland svåra fall. Möjligen fungerar COVID-19 på liknande sätt som legionellainfektion, där det finns en överrepresentation av äldre och män bland personer med den allvarliga formen med lunginflammation, samtidigt som det också finns en mildare influensaliknande form (Pontiacfeber), som verkar drabba yngre och kvinnor i minst lika stor omfattning (Götz m.fl. 2001).

Referenser

Götz, H. M., A. Tegnell, B. De Jong, K. A. Broholm, M. Kuusi, I. Kallings och K. Ekdahl. 2001. ”A whirlpool associated outbreak of Pontiac fever at a hotel in Northern Sweden”. Epidemiology and infection 126 (2) ( april): 241–247. doi:10.1017/s0950268801005313.

Holmgren, Gabrielle. 2009. Asiatiska influensan (H2N2) 1957–58. Smittskyddsinstitutets rapportserie.

Imperial College COVID-19 Response Team. 2020. ”Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand”. https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf.

Kilbourne, Edwin D. 2006. ”Influenza Pandemics of the 20th Century”. Emerging Infectious Diseases 12. doi:10.3201/eid1201.051254.

Kungliga biblioteket. 2019. ”Sök bland svenska dagstidningar”. http://tidningar.kb.se/.

Potter, C. W. 2001. ”A history of influenza”. Journal of Applied Microbiology 91 (4): 572–579. doi:10.1046/j.1365-2672.2001.01492.x.

WHO. 2020. ”Report of the WHO-China Joint Missionon Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)”. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.

Zachrisson Winberg, Johan. 2020. ”Hälften av intensivvårdade coronapatienterna är under 65 år”. SVT Nyheter (20 mars). https://www.svt.se/nyheter/rubrik-79.

Zhou, Fei, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, Jie Xiang, m.fl. 2020. ”Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study”. The Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3.


  1. Det engelska uttrycket coronary heart disease kan få en dubbel mening.↩︎