Fattiga och rika

Postad 2019-09-08 av Karl Pettersson. Taggar: epidemiologi

Nu i veckan rapporterades att det dör fler människor av cancer än av cirkulationssjukdom bland medelålders människor i höginkomstländer (Larsson 2019). Det bygger på en artikel som publicerats i Lancet inom ramen för studien PURE (Dagenais m.fl. 2019). I studien har 162 534 personer från 21 olika länder (däribland Sverige) följts under peroden 2005–2016. De 21 länderna har sedan, i enlighet med Världsbankens klassifikation, delats in i låginkomstländer (Bangladesh, Indien, Pakistan och Zimbabwe), medelinkomstländer (bl.a. Filippinerna, Iran, Kina och Polen) och höginkomstländer (Förenade Arabemiraten, Kanada, Saudiarabien och Sverige). Vid rekryteringen var personerna 35–70 år gamla med en medelålder på 51 år. Under uppföljningen dog 11 307 personer: bland dessa var cirkulationssjukdom vanligare dödsorsak än cancer globalt och i de båda lägre inkomstgrupperna, men cancer var vanligare dödsorsak i höginkomstländerna. Ålders- och könsstandardiserade dödstal i cirkulationssjukdom var mycket högre i låginkomstländerna (4,1/1000 personår) och medelinkomstländerna (2,1) än i höginkomstländerna (0,6). För incidensen i dessa sjukdomar var mönstret likartat, fast inte lika utpräglat (7,1, 6,8 och 4,3 i låg-, mellan- och höginkomstländer).

Några uppgifter om åldersfördelningen av dödsfall har jag inte kunnat hitta, men givet den initiala åldersfördelningen och uppföljningstiden måste de allra flesta dödsfall ha inträffat före 75 års ålder. Det är inte någon större nyhet att cancer är en vanligare dödsorsak än cirkulationssjukdom i dessa åldersgrupper i rika länder, framför allt bland kvinnor. Fig. 1 visar kvot mellan antalet dödsfall i cirkulationsorgan och tumörer (enligt de definioner som används i Mortalitetsdiagram) i Sverige i åldersgrupperna 45–64 och 65–74 år. Det bygger på data tillgängliga via WHO (2018), och kan, om Mortchartgen.jl installerats och datafiler lästs in, återskapas genom att klona bloggförrådet och köra ./cts.jl i underkatalogen postdata/2019-09-08-fattig.1

Figur 1: Kvot mellan dödsfall cirkulationsorgan och tumörer Sverige 1951–2016

Bland svenska kvinnor i åldersgruppen 45–64 år ägde alltså en sådan övergång rum redan på 1950-talet, även om den bland männen inträffade först efter millennieskiftet, genom nedgången av kranskärlssjukdom. Om något verkar trenden med sjunkande kvot ha stabiliserats de senaste 10–15 åren, vilket är i linje med vad jag skrev den 3 december 2016. Men samtidigt är dessa dödsfall före 75 års ålder inte representativa för dödligheten som helhet i Sverige och andra höginkomstländer, där medellivslängden numera är över 80 år. I veckan offentliggjordes också svensk dödsorsaksstatistik för 2018 (Socialstyrelsen 2019). Av denna framgår att tumörer (ICD-10 C00-D48) stod för 23,9/27,1 procent av alla dödsfall bland kvinnor/män detta år. Cirkulationssjukdom (ICD-10 I00–I99+F01) var vanligare, med 34,77/34,18 procent av dödsfallen. Men dessa dödsfall har i allt större utsträckning koncentrerats till de högsta åldersgrupperna, som alltså inte kunnat studeras i PURE. Bland svenskarna som dog av cirkulationssjukdom 2018 var 43,32 procent av kvinnorna och 21,91 procent av männen till och med över 90 år.

Forskaren Annika Rosengren, som lett den svenska delen av PURE, intervjuas av Larsson (2019). Hon säger att cirkulationssjukdomar är mer likartade sjukdomar, att de till åtminstone två tredjedelar kan förklaras av riskfaktorer, som vi vet hur de skall åtgärdas, till skillnad från cancer, där riskfaktorer inte kunnat identifieras på samma sätt. Ett sådant resonemang finns också i den publicerade artikeln. En systerartikel från PURE, som också publicerats nyligen, handlar om samband mellan olika riskfaktorer, cirkulationssjukdom och total dödlighet inom de olika befolkningarna (Yusuf m.fl. 2019). Artikeln täcker in både metabola faktorer (som högt blodtryck, höga nivåer av icke HDL-kolesterol och hög midjevidd/höftvidd), beteendemässiga faktorer (som rökning och kost) och även faktorer som låg utbildning och luftföroreningar. Den andel (PAF) av cirkulationssjukdom (definierat som död i cirkulationssjukdom, eller insjuknande i hjärtinfarkt, slaganfall eller hjärtsvikt) som kunde tillskrivas dessa riskfaktorer i kombination var 71 procent.

En intressant sak är dock att variation i dessa riskfaktorer inte kunde förklara variationen i sjuklighet och dödlighet i cirkulationssjukdom mellan de olika grupperna av befolkningar. Befolkningarna i höginkomstländerna hade, jämfört med låginkomstländerna, högre genomsnittligt blodtryck, BMI och kolesterol, även om det var färre som rökte (men fler som rökt tidigare), och nästa inga som hade luftföroreningar inomhus. I mitt inlägg här den 18 juni gjorde jag en liknande observation: att de riskfaktorer som ingår i GBD 2017 inte verkar förklara mycket av variationen i dödstal i kranskärlssjukdom i medelåldern på befolkningsnivå. En faktor som PURE-artiklarna lyfter fram som förklaring till att höginkomstländerna har lägre dödstal, trots mer ogynnsamma nivåer av flera riskfaktorer, är bättre tillgång till modern sjukvård. Men även incidensen i cirkulationssjukdom var som sagt lägre i höginkomstländerna. Andra faktorer, som belastning av infektioner (där låg- och medelinkomstländerna också hade mycket högre dödstal) kan också spela in, på samma sätt som de kan vara en viktig faktor för nedgången av cirkulationssjukdom över tid inom befolkningar, som jag skrev om senast den 28 juli.

Det finns också en spänning mellan synen på cirkulationssjukdomarna som en homogen grupp och det Rosengren själv sade i en annan SR-intervju i somras, som jag skrev om den 18 juli. Hon påtalade att hjärtvården i Sverige måste anpassas till ett förändrat sjukdomsmönster med mindre hjärtinfarkter och mer av kardiomyopati och hjärtsvikt. Den 12 augusti visade jag också på en sådan utveckling i Sverige. En följd av detta blir att faktorer som i hög grad är specifika för hjärtinfarkt (som icke HDL-kolesterol i PURE) får mindre betydelse för cirkulationsgruppen som helhet.

Dagenais m.fl. (2019) hävdar också att vi kan vänta oss en framtida minskning av cirkulationssjukdom i låg- och medelinkomstländer, att cancer då kommer att få ökad relativ betydelse som dödsorsak (åtminstone i medelåldern), och att detta i viss mån hänt i medelinkomstländer. Ett land som inte ingår i PURE, men som kan exemplifiera en sådan utveckling i takt med ökat välstånd på senare tid, är Estland. Nyligen läste jag Rausing (2014), där författaren skildrar hur hon vistats i en estnisk kolchos 1993–1994, som del av antropologiskt fältarbete. Just under denna period var landet som mest fattigt och rörigt, efter frigörelsen från Sovjetunionen, vilket skildras målande. Sedan har landet genomgått en snabb utveckling och räknas numera som ett höginkomstland av Världsbanken. Det speglas också i en sådan transition som beskrivs i PURE-studierna. Enligt uppskattningar tillgängliga via IHME (2019) stod 1994 cirkulationssjukdom för 50,02/47,83 procent av dödsfallen bland kvinnor/män i Estland i åldersgruppen 50–69 år och tumörer för 28,2/24,15 procent. Men 2017 hade andelen för cirkulation minskat till 31,46/38,69 procent, och för tumörer ökat till 42,79/31,5 procent. Alltså hade rankningen blivit omvänd bland kvinnorna, på samma sätt som i Sverige för ungefär ett halvsekel sedan. Sett till alla åldersgrupper var minskningen av cirkulationssjukdom inte så stor: från 63,28/46,64 procent 1994 till 56,03/44,37 procent 2017.

Referenser

Carlsson, Kristoffer. 2019. ”PGFPlotsX.jl”. https://kristofferc.github.io/PGFPlotsX.jl/stable.

Dagenais, Gilles R., Darryl P. Leong, Sumathy Rangarajan, Fernando Lanas, Patricio Lopez-Jaramillo, Rajeev Gupta, Annika Rosengren, m.fl. 2019. ”Variations in common diseases, hospital admissions, and deaths in middle-aged adults in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study”. The Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(19)32007-0.

IHME. 2019. ”GBD Results Tool”. http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.

Larsson, Anna. 2019. ”Cancer tar flest liv i rika länder”. https://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=7292603.

Rausing, Sigrid. 2014. Anteckningar från en kolchos. Övers. Lena Karlin och Sigrid Rausing.

Socialstyrelsen. 2019. ”Statistik om dödsorsaker”. https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/dodsorsaker/.

WHO. 2018. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Yusuf, Salim, Philip Joseph, Sumathy Rangarajan, Shofiqul Islam, Andrew Mente, Perry Hystad, Michael Brauer, m.fl. 2019. ”Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study”. The Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(19)32008-2.


  1. Använder denna gång också Carlsson (2019) för att generera diagrammet.↩︎